AŞILAMA
İnfertilite sorunu yaşayan çiftlerin
tedavi sürecinde sıklıkla karşılaştıkları
kavramlardan birisi de aşılamadır.
Aşılama Nedir?
Aşılama yöntemi, yardımla üreme
tekniklerinden birisidir ve ne yazık ki
sıklıkla mikroenjeksiyon ile
karıştırılmaktadır. Mikroenjeksiyon tüp
bebek tedavisinde yumurtanın içine sperm
enjekte edilmesidir. Aşılama ise rahim
boşluğunun içine sperm enjekte edilmesidir.
Aşılama yani intrauterin inseminasyon (IUI)
spermlerin yumurta ile buluşmasını
kolaylaştırmak için uygulanan bir yöntemdir.
Semen örneği alınır; laboratuar koşullarında
özel bir yıkama işleminden geçirildikten
sonra rahim içine aşılanır.
Semen örneği nasıl verilmelidir?
3 günlük cinsel perhiz sonrası semen örneği
verilir. Perhiz süresi 2 günden az, 5 gün
fazla olmamalıdır.
Örneğin aşılamanın yapılacağı klinikte
alınması başarı oranını arttırmaktadır. Bir
bilimsel çalışmada evden getirilen örnekle 3
kat daha az oranda gebelik tespit
edilmiştir.
Sperm hazırlandıktan sonra geçen süre 1-2
saati aşmamalı, kısa sürede aşılama
yapılmalıdır. Semen örneği laboratuara
ulaştıktan sonra öncelikle likefaksiyon
(erime/çözünme) için beklenir. likefaksiyon
sonunda işleme başlanır. Önerilen süre
likefaksiyondan sonra 90 dakika için
aşılamanın yapılmasıdır. Daha uzun süre
geçtiğinde yine işlemin başarı şansı
azalmaktadır.
Laboratuarda özel filtreler ve özel yıkama
teknikleri ile semen işlenir ve hazırlanan
sperm konsantresi özel enjektör içinde kadın
doğum uzmanına getirilir.
Tüm sperm ayırma metotlarında amaç, daha iyi
hareketli, normal yapıda ve yeterli sayıda
sperm içeren konsantre semen elde etmektir.
İnseminasyon için en azından 1 milyon
hareketli sperm gerekir. Semen örneğinin
işlemden geçirilmeden, olduğu gibi rahim
içine verilmesi tercih edilmez. Ancak
spermlerin vajinada depolanmasını engelleyen
fiziksel veya psikolojik durumlarda aşılama,
işlenmemiş semenin verilmesi ile de
yapılabilir.
Niçin aşılama yapılmaktadır?
Amaç; rahim ağzını devre dışı bırakarak,
daha fazla sayıda sağlıklı spermin rahim
içine, buradan da tüplere ulaşmasını
sağlamak, böylece gebelik şansını
arttırmaktır. Servikal mukus (rahim ağzı
salgısı) bazı durumlarda sperm geçişine izin
vermez. Aşılama ile bu mukus engeli ortadan
kaldırılır.
Aşılama tedavisinin önerildiği durumlar:
i. Rahim ağzı sorunları
ii. Sperm sayı ve hareketliliğinin
istenenden az olduğu durumlar
iii. Açıklanamayan infertilite
Aşılamanın mümkün olmadığı, yapılamayacağı
durumlar:
i. Tüplerin tıkalı olması
ii. Yumurtlamanın olmaması (menopoz)
iii. Semen örneğinde sperm olmaması (azospermi)
iv. Semen örneğinde çok az sperm olması
Sperm sayısının ml de 10 milyonun altında
olması, hareket ve şekil sorunu olması da
aşılama için göreceli engellerdir. Sperm
sayısının ml de 10 milyonun ve özellikle 5
milyonun altında olduğunda, 4.derece
hareketin %10 un altında olduğunda, normal
yapılı sperm oranının %4 ün altında
olduğunda aşılama tedavisinin etkinliği son
derece sınırlıdır. Bu olgularda direk tüp
bebek yöntemine geçilmesi tartışılmalıdır.
Aşılama tedavisi sırasında yumurtlama
tedavisi gerekli midir?
Yumurtlama tedavileri ile birlikte
kullanılması etkinliğin artmasını ve daha
yüksek başarı oranını getirmektedir.
Yumurtlama tedavisi (ovulasyon indüksiyonu),
klomifen veya gonadotropinlerle yapılabilir.
Son yıllarda yumurtlama zamanının daha net
belirlenmesi ve erken çatlamanın önlenmesi
için GnRH analogları veya GnRH
antagonistlerinin de kullanılması
önerilmektedir. Ancak bu tedavi yöntemi
aşılama tedavisinin maliyetini 2-3 kat
arttırmaktadır.
İyi klinik uygulama: yumurtlama tedavisinin
gonadotropinler ile (GonalF, Puregon,
Menogon vb) ile yapılması, yumurta
büyüklüğünün ultrason muayenesi ile 2-3
günde bir takip edilmesi ve follikül
(Yumurtlama kisti) çapı 2 cm olduğunda hCG (Pregnyl,
Ovitrelle vb) tetiklemesi (yani çatlatma
iğnesi) sonrası aşılamanın
gerçekleştirilmesidir. Kanıta dayalı tıp
bilgilerine dayanılarak önerilen bu yöntem
ile aşılama etkinliği en yüksek düzeyde
olacaktır.
Sadece erkek faktörlü veya vajinismus
nedenli infertilitede aşılama yöntemi ön
ilaç tedavisi uygulanmadan, doğal bir
periodda veya klomifen kullanılarak
uygulanabilir.
Aşılama tedavisi için yapılan yumurtlama
tedavisinde amaç tek follikül
geliştirilmesidir. Birden fazla yumurta
büyümesi çoğul gebelik oranını
arttıracaktır.
Aşılama Nasıl Yapılır?
Follikül takibi ile yumurtlama durumunuz
izlenir. İnseminasyon için uygun gün ve saat
kararlaştırılır.
Doktorunuz, özel bir kanül (inseminasyon
kanülü) ile sperm örneğini rahim içine
enjekte eder. İşlem ağrısızdır; anestezi
gerektirmez.
İşlem çok hassas bir şekilde yapılır.
Spermlerin rahim içine enjeksiyonu basınç
oluşturmadan yavaş ve kontrollü yapılır.
Spermlerin rahim ağzına, rahim ağzı
kanalına, rahim iç boşluğuna veya tüplere
yakın üst sevitelere enjeksiyonu
yapılabilmektedir. Bu yöntemlerden en sık
tercih edileni ve önerileni, rahim iç
boşluğuna aşılama yapılmasıdır.
Aşılama sonrası istirahat gerekli midir?
İşlemden sonra bir süre (ortalama 20 dakika)
dinlenmeniz gerekir. Aşılama yapılan gün
temponun azaltılması ve istirahtli olunması
önerilir. Ertesi gün normal günlük yaşama
dönülebilir ve cinsel ilişki yasaklaması
genellikle yoktur. Özel durumlarda
doktorunuz sizi ilişki olmaması için
uyaracaktır.
Aşılama yönteminin başarı oranı nedir?
Başarı şansı kullanıldığı duruma göre
değişir. Ortalama %5- 20 gebelik şansı
vardır. Uygun kişiye, uygun teknikle doğru
zamanda yapıldığında gebelik şansı artar.
Aşılama tedavisinin riskleri var mıdır?
Her tedavi yönteminde, tıptaki her
uygulamada risk oranı belirlemek çok
önemlidir. Enfeksiyon özellikle dikkat
edilmesi gereken bir noktadır. İşlemin
steril koşullarda yapılması idealdir ve
sonrasında doktorunuz antibiotik vererek
enfeksiyon olasılığını azaltmak isteyebilir.
Çoğul gebelik ve aşırı cevap sendromuna
karşı dikkatli olunmalıdır. Yumurtlama
tedavisinin tek yumurta geliştirmeye yönelik
düşük dozlarda yapılması, fazla yumurta
geliştiğinde tedavinin gerekirse iptal
edilmesi düşünülmelidir. İlaçsız birkaç gün
bekletme (Coasting) ile fazla yumurtaların
bir kısmı körelerek çoğul gebelik ve aşırı
cevap sendromu riski azaltılabilir. Kan
estradiol seviyelerini ölçmek ve 1500 pg/ml
üzerindeki değerlerde iptal veya coasting
kararını belirlemek yine önemli stratejik
uygulamalardır.
Aşılama kaç defa denenebilir?
İnseminasyon yani aşılama, 4-6 defa
denenebilir. Deneme sayısı uygulama
nedenine, çiftin ihtiyaçlarına göre
ayarlanır.
İyi klinik uygulama 3-4 defadan fazla
aşılama yapılmamasıdır.
Bilimsel verilere göre 3 aşılama sonunda
çiftlerin %40’ı gebeliğe ulaşmaktadır
(kümülatif=birikimsel gebelik oranı). Oysa,
4. aşılamadan sonra gebeliğe ulaşan çift
sayısında aşılama başına ancak %1 artış
sağlanabilir. Sonuç olarak %1 fayda sağlamak
için yapılacak girişimsel bir tedavinin
yerini artık tüp bebeğe bırakması daha doğru
olacaktır. Tüp bebek yöntemi %1 olan 4.
aşılamanın başarı oranını yaklaşık 50 kat
arttıracaktır.
Zaman, umut ve finans kaybı dikkate alınacak
olursa 3-4 defadan fazla aşılama yapılması
yerine tüp bebek yöntemine geçilmesi daha
akılcı olacaktır.
Üçden fazla aşılama yapılması kararı, önceki
aşılamaların yapılma şekli gözden
geçirilerek verilebilir. İyi klinik
uygulamalara uygun olmayan önceki aşılamalar
dikkate alınmayarak aşılama yöntemi sayısı
yeniden belirlenebilir.
Niçin bir hastalığın tedavisini farklı
sıralama ve şekillerde öneren hekimlerle
karşılaşılıyor?
Öncelikle tıpta ‘’iyi klinik uygulama’’
kavramını hatırlayalım.
Günümüzde hastalıkların tedavi ve
yönetiminde farklı yollar, yöntemler
olduğunu biliyoruz. Ekollerde yaşanan bu
değişkenlikler, doktorlar arasında zaman
zaman tartışmalara yol açarken hedef
kitlenin (yani tedaviyi alacak asıl kişinin)
aklını karıştırmaktadır.
Niçin bir hastalığın tedavisini farklı
sıralama ve şekillerde öneren hekimlerle
karşılaşılıyor?
Çünkü, tıptaki uygulamalar, o güne dek o
hastalığın seyrini değiştirmede değişik
etkinliklerin istatistiki olarak
tanımlanmasına bağlı olarak ve hekimin
yetiştiği ekolün bilgi birikimi ve inanışı
ile değişkenlik göstermektedir. Yani bir son
noktaya giden tek bir yol yoktur ve aynı
bulmacalarda olduğu gibi birden fazla yol ve
dönemeç aynı son noktaya yani konumuza
uyarlarsak sağlıklı bir hamileliğe
ulaşabilmektedir. Önemli olan bu yollardan
en tehlikesiz ve sağlıklı olanı
seçebilmektir.
İşte tıpta iyi klinik uygulamalar bu amacı
taşıyan yöntemleri tanımlamak için
kullanılmaktadır.
İnfertilite tedavilerinde iyi klinik
uygulama, çiftin sorununu tespit etme ve
tedavisini belirlemede çiftin ihtiyacından
ne daha azı ne de daha fazlasını yapmak,
etkinliği kanıtlanmış minimum yöntemle
sorunu en kısa zamanda çözmektir.
İyi klinik uygulama, her infertil çifte tüp
bebek yapmamaktır. İhtiyacı olmayan çifte
aşılama veya tüp bebek önerilmesi kötü
klinik uygulamadır. |
|